因此,胰頭十二指腸部位是人體胃腸消化道、膽道系統(tǒng)、胰管系統(tǒng)的匯合處,是名副其實的重要樞紐。而這里發(fā)生的腫瘤——胰頭癌,很容易累及上述3個管道系統(tǒng),對人體造成巨大影響。
診斷:
一、臨床表現(xiàn)
早期因腫瘤壓迫胰管,患者可出現(xiàn)上腹部隱隱不適,通常易被忽視,而延誤診斷。梗阻性黃疸是胰頭癌的最突出表現(xiàn),發(fā)生率在90%以上。黃疸通常呈持續(xù)性進行性加深,完全梗阻時,大便可呈陶土色,皮膚黃染可呈棕色或古銅色,伴瘙癢。除此之外,患者還可伴隨上腹部疼痛、發(fā)熱、消瘦等臨床癥狀。
二、腫瘤標記物
CA199是對胰腺癌敏感性最好、臨床應(yīng)用最廣泛的腫瘤標志物。80%的胰腺癌都會有CA199的顯著升高情況。但CA199并非胰腺癌的特異性標記物,偏高時并不等于癌癥,只是起到一個提示作用。
三、影像學檢查
彩超:對腫瘤直徑大于1厘米并向胰頭外突出的胰頭癌診斷的準確率較高;但當腫瘤直徑小于1厘米且不向胰頭外突出時,敏感性和特異性均較差。超聲可作為早期胰頭癌篩選的首選方法之一。常表現(xiàn)為胰頭內(nèi)的低回聲腫瘤,邊界不清楚,可見蟹足樣浸潤。當腫瘤較大時,腫瘤中心可產(chǎn)生液化、壞死而呈混合性腫瘤。當腫瘤壓迫周圍組織和血管、膽管、胰管時,可引起移位及梗阻性膽管、胰管擴張。
CT:??梢姷揭阮^部增大而胰體尾部萎縮的表現(xiàn)。增強CT掃描及三維重建檢查在臨床中廣泛應(yīng)用,對于胰頭癌的定性、定位診斷提供了非常重要的影像學依據(jù)。平掃最直接和主要的表現(xiàn)是胰頭局部增大且有腫瘤形成,可呈分葉狀,平掃密度與正常腺體類似;增強時,由于為少血供腫瘤,因此強化不明顯,但周圍正常胰腺組織強化明顯,使得腫瘤顯示更加清楚。
MRI(磁共振成像):無輻射、多參數(shù)成像對顯示軟組織具備優(yōu)勢,其診斷價值類似于CT。
治療:
一、外科手術(shù)治療
根治性胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌的標準手術(shù)方式,也是目前唯一可延長患者無病生存期的治療方法。因為胰頭部特殊的解剖位置,胰頭、膽管下段、十二指腸關(guān)系密切,無法通過外科技術(shù)完整分離,因此,切除該部位的腫瘤時,需要將相關(guān)的臟器一并進行整塊切除,手術(shù)創(chuàng)傷大,難度高,術(shù)后并發(fā)癥多。即便如此,有手術(shù)機會的胰頭癌患者只有20%左右,即便外科手術(shù)技術(shù)不斷精進,還有80%的患者是沒有機會進行外科手術(shù)治療的。
對于中晚期患者,放化療的效果也不明顯,如果原發(fā)腫瘤沒有處理,需要上全身的化療劑量,基本上是“殺敵五百,自損一千”,患者很難從傳統(tǒng)化療中獲益。
二、介入治療
近年來,介入治療以其微創(chuàng)、高效等優(yōu)點,已廣泛應(yīng)用于胰腺癌及其并發(fā)癥的治療。
胰頭癌合并阻塞性黃疸時,直接經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)或膽管內(nèi)支架植入治療。開通膽道消除黃疸,為進一步腫瘤治療奠定基礎(chǔ)。
胰頭癌合并十二指腸梗阻時,經(jīng)口腔食管和胃腔進行十二指腸內(nèi)支架植入治療。開通腸道恢復(fù)經(jīng)口飲食,減輕患者痛苦。胰頭癌的介入治療包括非血管型和血管型,非血管主要包括放射性粒子植入、射頻消融等,血管介入主要指經(jīng)動脈灌注化療術(shù)。
125I放射性粒子植入術(shù)
125I放射性粒子持續(xù)放射低劑量γ射線,γ射線對腫瘤組織具有直接作用。同時,由于籽源放射活度小,可使腫瘤之外的正常組織所受放射劑量銳減,從而減少了周圍正常組織的損傷。與外放療相比,I放射性粒子具有明顯的生物學優(yōu)勢:首先由于半衰期長,腫瘤局部治療的持續(xù)時間長;放射治療的劑量較低;對周圍正常組織的損傷少;對腫瘤細胞的殺傷力強。完成125I放射性粒子植入后,應(yīng)分別于術(shù)后1個月、2個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查CT,療效以腫瘤直徑變化及腫瘤標志物CA199變化為標準進行分析。同時,還需要注意患者的飲食、體重、疼痛、精神狀態(tài)等情況的變化。
經(jīng)動脈灌注化療術(shù)(TAI)
絕大多數(shù)胰腺癌屬于乏血供腫瘤,經(jīng)全身化療局部藥物濃度低,治療效果有限。TAI是指將導管插入腫瘤供血動脈,化療藥物經(jīng)導管灌注至腫瘤組織內(nèi),可明顯提高腫瘤區(qū)域內(nèi)血藥濃度,提高治療效果,而化療藥物用量僅有全身用量的1/3~1/2,降低了化療藥物帶來的毒副作用。
射頻與微波消融治療
指在CT為主的影像學引導下,將射頻/微波消融針直接穿刺到腫瘤組織內(nèi),通過局部產(chǎn)熱使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死。腫瘤組織對高熱敏感且散熱大,因此更容易發(fā)生壞死。此外,滅活的腫瘤組織產(chǎn)生熱休克蛋白,激活人體免疫系統(tǒng)對腫瘤進行殺傷,達到抑制腫瘤的目的。
介入治療策略
合并并發(fā)癥的胰頭癌患者,可先對癥處理并發(fā)癥,待好轉(zhuǎn)后再進行腫瘤治療。針對晚期胰頭癌患者,經(jīng)動脈灌注化療術(shù)(TAI)是首選治療手段。若治療后存在以下表現(xiàn):腫瘤病灶繼續(xù)增大、瘤體不能持續(xù)縮小、患者體質(zhì)不能耐受,應(yīng)考慮運用125I放射性粒子植入、射頻或微波消融等介入治療。
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