十九世紀(jì)初的歐洲大陸時(shí)代的風(fēng)云兒拿破侖.波拿巴——法蘭西第一帝國(guó)的皇帝，在他的統(tǒng)治下，除去孤島英格蘭，整個(gè)歐洲大陸都已臣服在法蘭西腳下。雖然這位風(fēng)頭正勁的法蘭西皇帝患有痔瘡這一隱疾，但這絲毫不影響他征服世界的野心。但他不知道的是，這看似不起眼的痔瘡會(huì)在不久的以后將會(huì)影響他、他的帝國(guó)和人類的命運(yùn)。1815年的滑鐵盧戰(zhàn)役，盡管史學(xué)家們能找出100條拿破侖失敗的理由，但痔瘡，絕非其中之一。聽到這句話，你肯定頗感疑惑，讓我來為你解除疑惑，看看拿破侖的抗痔歷史。
小痔瘡毀了大將軍。拿破侖執(zhí)政期間，巨大的工作壓力讓他廢寢忘食，每天只睡3小時(shí)；吃起飯來狼吞虎咽，很少超過10分鐘；而且絕不挑食，能吃飽就行；吃飯時(shí)間更是不固定，總是在公務(wù)和戰(zhàn)事的間隙擠出時(shí)間應(yīng)付了事……無規(guī)律的生活，導(dǎo)致他患上了便秘，并在28歲那年，因長(zhǎng)期便秘又得上了痔瘡。由于痔瘡經(jīng)常發(fā)作，拿破侖無法騎馬外出察看軍隊(duì)，也就無法與戰(zhàn)地軍官們商討戰(zhàn)爭(zhēng)局勢(shì)，經(jīng)常貽誤戰(zhàn)機(jī)。滑鐵盧一戰(zhàn)中，拿破侖騎馬指揮了一整天，結(jié)果當(dāng)晚痔瘡爆發(fā)，疼得他睡不著覺，直到第二天上午11點(diǎn)才重新開始指揮戰(zhàn)斗。正是這件事，導(dǎo)致拿破侖失去了爭(zhēng)奪戰(zhàn)略主動(dòng)權(quán)最關(guān)鍵的7個(gè)多小時(shí)。之后，拿破侖又因?yàn)橹摊徧弁炊臒┮鈦y，下達(dá)了一系列錯(cuò)誤指令。最終法軍潰敗，拿破侖帝國(guó)也宣告終結(jié)。我們不妨設(shè)想一下：
痔瘡的發(fā)作使得拿破侖一騎馬，菊花便疼痛難忍，踩蹬上馬的動(dòng)作，行進(jìn)時(shí)的顛簸，任何風(fēng)吹草動(dòng)都足以讓這個(gè)法國(guó)人疼的嗷嗚叫。并且這疼痛不僅是生理上的，更會(huì)讓他感到心煩意亂，無法保持冷靜的頭腦。結(jié)果便是：戰(zhàn)前，拿破侖無法全面地勘察地形，了解敵方的兵力部署；戰(zhàn)時(shí)，他也無法馳聘疆場(chǎng)鼓舞士氣，不能根據(jù)實(shí)時(shí)戰(zhàn)場(chǎng)形勢(shì)及時(shí)作出戰(zhàn)術(shù)上的調(diào)整；戰(zhàn)后，他更沒法兒對(duì)外宣稱“都是因?yàn)橹摊?，”，只得留下驕縱輕敵的污名。。。因?yàn)橹摊?，拿破侖敗了滑鐵盧戰(zhàn)役；因?yàn)橹摊?，拿破侖痛失法蘭西帝國(guó)；因?yàn)橹摊?，人類歷史進(jìn)程由此改寫。古往今來，痔瘡一直是個(gè)令人頭疼的問題。
如果當(dāng)時(shí)有介入，那么歷史可能將會(huì)改寫。拿破侖痔瘡出血，介入醫(yī)生經(jīng)橈動(dòng)脈入路痔瘡栓塞，在手術(shù)的同時(shí)還能保持清醒，做完手術(shù)即可下床，又不耽擱戰(zhàn)事，可謂一舉兩得。那么拿破侖可能不會(huì)因?yàn)橹摊徧弁炊臒┮鈦y，可能不會(huì)下達(dá)錯(cuò)誤指令。法軍可能不會(huì)潰敗，拿破侖帝國(guó)也不會(huì)輕易終結(jié)。
平時(shí)燒烤攤前稱王，明日走路扶墻。燒烤兩分鐘，蹲坑兩小時(shí)。拉又拉不出來，縮又縮不回去，仿佛大便和腸道在進(jìn)行大型推拉運(yùn)動(dòng)。
緊握兩拳，深吸口氣，使出吃奶的力氣，血液不斷往頭上涌，青筋爆突。 突然感覺菊花受到了凌遲，感覺鋒利的刀片從菊花中呼嘯而出，起身一看，這帶血的便便是怎么回事?擦菊花的時(shí)候，我好像覺得有什么東西掉了出來，推了推，好像又推回去了，感覺是痔瘡。
痔瘡（Hemorrhoids），或者稱痔，是臨床上一種最常見的肛門疾病，英國(guó)人Thomson在1975年提出了痔的近代概念[1]：痔是直腸下端的肛墊出現(xiàn)了病理性肥大。根據(jù)發(fā)生部位的不同，痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。目前認(rèn)為內(nèi)痔（Internal hemorrhoid）是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理性改變或移位。外痔（External hemorrhoid）是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。混合痔（Mixed hemorrhoid）是內(nèi)痔和外痔混合體。
內(nèi)痔分度標(biāo)準(zhǔn)：
Ⅰ度，排便時(shí)帶血、滴血，便后出血自行停止，痔不脫出肛門；
Ⅱ度，常有便血，便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；
Ⅲ度，偶有便血，排便或久站、負(fù)重時(shí)痔脫出，需手輔助還納；
Ⅳ度，偶有便血，痔脫出后不能還納或還納后再次脫出。均可伴有齒狀線區(qū)粘膜糜爛，小血管裸露，肛裂等。
痔瘡易致貧血。以便血為主要癥狀的痔、瘺、裂患者，往往會(huì)出現(xiàn)貧血，如果得不到及時(shí)的治療，隨著患者失血量增加會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、乏力、頭昏、虛弱、記憶力下降甚至眼花、耳鳴，久坐久蹲后突然站起，可導(dǎo)致虛脫或暈厥。嚴(yán)重時(shí)食欲下降，腹脹下腹浮腫。
靜脈曲張學(xué)說：靜脈叢是形成肛墊的主要結(jié)構(gòu)，痔的形成與靜脈叢的病理性擴(kuò)張、血栓形成有必然的聯(lián)系。從解剖學(xué)上來看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣；直腸上下靜脈叢管壁薄、位置淺；末端直腸黏膜下組織松弛，這些因素都容易導(dǎo)致血液淤滯和靜脈擴(kuò)張。此外，由于直腸肛管位于腹腔最下部，多種因素，如長(zhǎng)期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等，均可引起直腸靜脈回流受阻。
藥物治療
局部治療藥物即為外用藥物，成分主要包括氫化可的松(或其衍生物)、潤(rùn)滑劑、粘膜保護(hù)劑及中藥等，一般為栓劑、油膏兩種劑型。其作用在于消炎、止血、止痛、止癢和緩解痔水腫引起的肛門下墜感和排便阻塞感。局部藥物治療一般用于短期緩解癥狀，不應(yīng)作為長(zhǎng)期和預(yù)防性用藥。
手術(shù)治療
最近的一些治療已經(jīng)認(rèn)識(shí)到直腸上動(dòng)脈對(duì)痔瘡形成的重要作用，目前流行的“Circular stapled anopexy”手術(shù)，在國(guó)內(nèi)又叫做PPH手術(shù)（Patent Prosecution Highway）, 即吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，PPH手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔的上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下端腸壁的粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)近端粘膜進(jìn)行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂。同時(shí)由于位于粘膜下層來自直腸上動(dòng)脈供給痔的動(dòng)脈被切斷，術(shù)后痔血供減少。因此外科也意識(shí)到直腸上動(dòng)脈對(duì)痔瘡的影響，從而用外科手段進(jìn)行離斷。痔瘡套扎治療和PPH手術(shù)治療術(shù)后恢復(fù)慢。介入醫(yī)生可以通過更小的創(chuàng)傷在血管內(nèi)進(jìn)行直腸上動(dòng)脈的栓塞來達(dá)到治療的效果，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。
肛門直腸的血管結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，而這正是介入治療的優(yōu)勢(shì)所在。該手術(shù)是利用導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入后進(jìn)行造影檢查，全面清楚地分辨“痔動(dòng)脈”的起源、走形方向，然后再將更細(xì)的微導(dǎo)管插入“痔動(dòng)脈”，在血管內(nèi)注入栓塞材料，阻斷痔動(dòng)脈的血流，從而達(dá)到痔的治療目的。
痔瘡的責(zé)任血管直腸上動(dòng)脈來自于腸系膜下動(dòng)脈的分支，走形和分布都相對(duì)固定。解剖圖像顯示，通過栓塞直腸上動(dòng)脈達(dá)到治療痔瘡的目的是絕對(duì)可行的。
局麻下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺引入導(dǎo)管與導(dǎo)絲，二者配合超選擇插管經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈至直腸下端的痔瘡供養(yǎng)動(dòng)脈，造影證實(shí)無誤后，使用彈簧圈或栓塞顆粒進(jìn)行供養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，減少痔動(dòng)脈血流，減輕直腸靜脈叢壓力，減輕癥狀，萎縮痔核。介入栓塞治療后，大多數(shù)患者疼痛與不適癥狀緩解。
這是患者的栓塞前直腸周圍動(dòng)脈造影的圖片，可見左右直腸動(dòng)脈都明顯變粗，在直腸肛管附近匯聚成粗大的引流靜脈，就是給病人帶來痛苦的痔瘡。
上圖所示，采用只有1mm粗細(xì)的微導(dǎo)管分別進(jìn)入左右直腸上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，置入只有頭發(fā)絲粗細(xì)的微彈簧圈，栓塞后，造成痔瘡血管堵塞，結(jié)束栓塞后再次造影，可見痔瘡血管立即消失。患者的癥狀也立即得到了改善。
下表是總結(jié)的介入栓塞治療和目前比較流行的PPH手術(shù)的區(qū)別，便于大家對(duì)比了解痔瘡的介入栓塞手術(shù)。
介入栓塞 | PPH手術(shù) | |
手術(shù)途徑 | 經(jīng)血管進(jìn)行 | 經(jīng)肛門進(jìn)行 |
手術(shù)原理 | 栓塞痔瘡血管 | 整體切除痔瘡及部分 直腸粘膜 |
手術(shù)時(shí)間 | 20-30分鐘 | 30-60分鐘 |
下床時(shí)間 | 4-6小時(shí) | 2天以上 |
住院時(shí)間 | 0-1天 | 7-10天 |
恢復(fù)時(shí)間 | 0-1天 | 10-50天 |
手術(shù)花費(fèi) | 10000左右 | 10000左右 |
術(shù)后并發(fā)癥 | 無 | 疼痛、出血、感染等 |
手術(shù)適應(yīng)癥 | 1-3期痔瘡 | 1-4期痔瘡 |
介入治療痔瘡安全？
近年來，研究發(fā)現(xiàn)可以通過介入手術(shù)栓塞痔瘡的供養(yǎng)動(dòng)脈，減少痔瘡本身的動(dòng)脈血液灌注量，減輕痔瘡靜脈叢的壓力，可以迅速減輕癥狀，萎縮痔核，從而達(dá)到理想的治療目的。國(guó)外的多項(xiàng)調(diào)查研究顯示阻斷痔瘡動(dòng)脈治療痔瘡的療效肯定。阻斷痔瘡動(dòng)脈血流得到英國(guó)NICE（國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）（2010年）臨床指南的推薦，得到美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)最新痔病臨床診治指南的推薦。2021年發(fā)表在JVIR的《導(dǎo)管引導(dǎo)下治療痔瘡的臨床薈萃分析》也證實(shí)了導(dǎo)管引導(dǎo)下的痔瘡栓塞術(shù)是治療痔瘡出血的一種有效和安全的方法。目前，世界范圍內(nèi)痔瘡治療逐漸從外科手術(shù)轉(zhuǎn)向痔瘡動(dòng)脈血流阻斷治療。介入治療的優(yōu)勢(shì)在于改變了手術(shù)入路，從全麻下肛門的開放手術(shù)轉(zhuǎn)向局麻下血管內(nèi)血流阻斷術(shù)，實(shí)現(xiàn)了痔瘡治療微創(chuàng)化。
痔瘡介入手術(shù)局限性
介入栓塞手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全無痛苦，但目前不適用于4期（即痔塊脫出不能還納或者還納困難）的患者。
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