近20年來胰腺癌發(fā)病率呈增加趨勢，其惡性程度高，發(fā)現(xiàn)多為中晚期，預后較差。發(fā)病年齡以45~70歲居多，40歲以下患者

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌腺的惡性腫瘤。胰腺惡性腫瘤可來自胰腺外分泌腺、內(nèi)分泌腺或非上皮組織，其中95%為胰腺癌，該疾病預后最差，其發(fā)病率和死亡率很高。主要是使用藥物、介入手術、外科手術、放化療等方法治療疾病，在日常生活中患者也要改正不良的生活以及飲食習慣，盡量不要過度勞累，不要暴飲暴食，注意以清淡飲食為主。

胰腺癌的分類：

根據(jù)發(fā)病部位可分為：胰頭癌，在胰腺癌中較常見，占所有類型胰腺癌中的60%；胰尾癌，占20%；彌漫性癌，約占10%。根據(jù)組織學可分為：導管細胞腺癌，占胰腺癌的90%以上，多數(shù)為高分化腺癌；胰腺細胞癌，占少數(shù)；胰腺細胞癌，占少數(shù)。其他類型有：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、巨細胞未分化癌等。

胰腺癌的誘因：

長年吸煙者患病率是不吸煙者的的兩倍；長期飲酒也會增加胰腺癌風險；體重超重或過于肥胖的患者也易患胰腺癌，其患病率是正常體重者的15%。但若體重正常，但腰圍超出正常值也易患胰腺癌；糖尿病患者更易患胰腺癌，病因尚不明確；老年患者多見；男性患病率高于女性；具有家族史者更易患胰腺癌；因工作內(nèi)容等原因需要長期接觸有毒化學物質，如長期接觸N-亞硝基甲胺、烴化物等化學物質等，會增加患胰腺癌的風險；存在慢性胰腺炎癥的患者，發(fā)生胰腺癌的風險相應升高；非裔美國人比白人更容易罹患胰腺癌；還有久坐不動、病毒感染、飲食不當?shù)榷家装l(fā)生胰腺癌。

胰腺癌有哪些癥狀：

60%患者以腹痛為首發(fā)癥狀，病程中有90%患者出現(xiàn)腹痛。早期腹痛常位于中上腹，其次為左側季肋部，后期常伴有腰背部放射性疼痛；黃疸是胰頭部癌的突出癥狀，可伴有腹痛，也可表現(xiàn)為無痛性黃疸。多由胰頭癌壓迫或浸潤膽總管引起，也可是肝內(nèi)、肝門、膽總管淋巴結腫大所致。在黃疸之前常有短期內(nèi)顯著的體重減輕，晚期呈惡病質。早期無明顯體征，可有消瘦、黃疸和上腹壓痛。當捫及無壓痛腫大膽囊時為膽總管漸進阻塞征，是診斷胰腺癌的重要體征。膽汁淤積、肝轉移癌可致肝大，胰腺癌壓迫脾靜脈可致脾大。晚期有腹部包塊、腹水和遠處轉移征象等。

胰腺癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來，胰腺癌在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。以上海地區(qū)為例，1978年-1982年發(fā)病率為5.5例/10萬人口，1995年升至9.4例/10萬人口。由于胰腺特殊的解剖和獨特的生理功能，胰腺癌的早期癥狀多隱匿，使得其早期診斷異常困難。此外胰腺癌惡性程度高，易轉移，胰腺癌患者的預后差，死亡率與發(fā)病率幾乎一致，目前胰腺癌在惡性腫瘤死亡原因中列第4位。絕大多數(shù)胰腺癌患者明確診斷時均已屬中晚期，失去手術根治機會。而介入治療因其操作簡便、適應證廣、可重復性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在胰腺癌的治療中越來越受到重視。目前胰腺癌的介入治療主要包括經(jīng)導管動脈灌注化療（TAI）、影像導向下放射粒子的永久植入、經(jīng)皮穿刺消融術、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)外引流術（PTCD）、經(jīng)口十二指腸支架置入術及腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術等。

1 經(jīng)導管動脈灌注化療

胰腺的血供較復雜，主要由兩部分組成，第一部分為胰頭部的血供，即肝總動脈發(fā)出的胃十二指腸動脈的分支——胰十二指腸前上動脈、后上動脈和腸系膜上動脈的分支，胰十二指腸下動脈形成的前后動脈弓。另一部分為胰腺體尾部的血供，大多由脾動脈的分支——胰背動脈、胰大動脈和胰橫動脈構成。此外，腸系膜上動脈?？砂l(fā)出變異分支胰背動脈和胰橫動脈。

胰腺的這種血供為TAI術提供了解剖學上的基礎。臨床中，經(jīng)過腹腔干和腸系膜上動脈灌注的抗腫瘤藥物能覆蓋整個胰腺，同時，經(jīng)肝動脈灌注對胰腺癌肝轉移同樣有治療作用。此外，經(jīng)腹腔動脈和腸系膜上動脈灌注化療藥物，利用門靜脈回流的再次灌注，可有效殺滅門脈系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤細胞，減少和延緩肝轉移。

TAI術中的化療方案基本參照全身化療方案，多選用吉西他濱（GEM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、表柔比星（EPI）或吡柔比興（THP）、奧沙利鉑和羥喜樹堿其中的2種或3種聯(lián)合使用。目前，治療胰腺癌療效較好的一線化療藥為GEM，國內(nèi)大多數(shù)學者對胰腺癌主張聯(lián)合化療，大多數(shù)文獻中也采用以GEM為主的化療方案。由于GEM的毒性反應較大，也有學者采用FoLFox-6方案（即奧沙利鉑、5-Fu和甲酞四氫葉酸聯(lián)合使用）對中晚期胰腺癌病人進行二期臨床試驗，結果認為此方案可作為中晚期胰腺癌不用GEM的一線化療方案。

TAI與靜脈全身化療相比，其主要優(yōu)勢在于TAI是通過提高腫瘤靶病灶局部化療藥物的濃度，充分提升腫瘤局部的細胞毒作用，同時降低化療藥物的全身毒性反應，并克服腫瘤的耐藥性，能抑制TNF-α、IL-1、IL-6的產(chǎn)生和釋放，達到抑制腫瘤的生長和轉移的目的。Mitsutsuji M等進行了經(jīng)動脈局部灌注5-Fu與全身輸注5-Fu相關的藥動學研究；動脈灌注組，將導管置于狗的胃十二指腸動脈和脾動脈，持續(xù)灌注5-Fu10 min以上；靜脈輸注組，經(jīng)靜脈滴注5-Fu；分別采集兩組血樣、肝臟和胰腺組織標本，測定5-Fu濃度。實驗結果為動脈灌注組全身藥物濃度低于靜脈輸注組，動脈灌注組平均胰腺組織濃度明顯高于靜脈輸注組。提示經(jīng)動脈局部灌注5-Fu可提高局部組織內(nèi)的藥物濃度，而正常胰腺組織、肝臟和十二指腸無藥物不良反應產(chǎn)生。國內(nèi)傅德良等利用畢格犬進行了類似的動物研究，即經(jīng)動脈胰腺局部區(qū)域灌注GEM，得到類似的實驗結果，GEM在靶器官的濃度為全身靜脈用藥濃度的10~16倍，與對照組比較，動脈灌注組胰腺及其周圍炎癥反應明顯，腎、肺、心無病理改變；而對照組腎、肺、心則有明顯病理損傷性改變。Shamseddine A I等通過臨床研究證實了GEM動脈注入比全身靜脈使用毒副作用小，局部濃度明顯提高，臨床效果滿意。此外，Ⅲ期臨床試驗也證實了TAI治療中晚期胰腺癌具有較高的臨床緩解率及生存率。韓國宏等采用藥盒系統(tǒng)治療胰腺癌，TAI組有效率60.2%，生存期3～34個月，中位生存期13.5個月，全身靜脈化療組有效率34.7%，生存期1～13個月，中位生存期6.2個月。兩組有效率和生存時間比較差異有統(tǒng)計學意義，顯示TAI可顯著提高患者生活質量，延長生存期。同時，國內(nèi)學者對胰腺癌的TAI與全身靜脈化療進行META分析，結果顯示經(jīng)導管動脈局部化療灌注較外周靜脈化療能明顯提高中晚期胰腺癌的1年生存率和臨床受益率。TAI在術后輔助治療也顯示較好的療效，如最近Ⅲ期臨床研究中將TAI聯(lián)合放療作為胰腺癌術后輔助治療，結果顯示能延長患者中位生存期，降低肝轉移的發(fā)生，可能對總生存時間有益。

由于胰腺生理功能的特殊性，胰腺腫瘤與胰腺正常組織間存在廣泛的交通支，胰腺腫瘤大多數(shù)缺乏血供，因此栓塞劑進入正常胰腺組織的可能性大，并發(fā)癥嚴重，且對腫瘤組織難以形成理想的栓塞。但俄羅斯學者Tarazov P J等，試用碘油化療藥乳化劑對8例胰腺癌患者腫瘤血管進行超選擇性栓塞化療，同時用奧曲肽預防胰腺炎發(fā)生，取得良好療效，沒有嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生。胰腺癌的化療栓塞的療效與并發(fā)癥的發(fā)生率缺乏大量臨床證據(jù)，尚需進一步的證實。

近年來，胰腺癌的TAI治療中出現(xiàn)的雙灌注化療（即對腹腔干和腸系膜上動脈同時或先后行灌注）對小腸的毒性較重，其療效有待于進一步評價。國內(nèi)，有學者將熱灌注化療運用于胰腺癌的治療，治療組6個月、9個月、1年累積生存率分別可達92.9%、85.7%、21.4%，其療效尚待進一步評價。

2 放射性粒子永久植入

放射性粒子永久植入技術在國內(nèi)外已經(jīng)應用于多種惡性腫瘤的臨床治療，我國較國外開展較晚。近年來隨著醫(yī)學影像技術及粒子植入技術的進步，通過粒子植入治療胰腺癌的報道逐年增多。放置粒子的方法有術中植入、經(jīng)CT及B超引導下的粒子植入，放射粒子多用125I。由于胰腺癌對放射線有較強的抵抗性，且125I粒子有效半徑短、半衰期長，采用較為精確的治療計劃系統(tǒng)及粒子植入系統(tǒng)，植入多粒粒子，釋放的γ射線能有效覆蓋腫瘤以及亞腫瘤區(qū)域，能持續(xù)對腫瘤起放療作用，使得粒子植入對中晚期胰腺癌的殺傷作用較放射外照射明顯提高，且具有低并發(fā)癥的優(yōu)點。Wang Junjie 等對 14 名不能切除的胰腺癌患者行術中超聲引導下125I粒子植入，術后87.5%的患者疼痛不同程度的緩解，有效率達78.6%，1年、3年和5年存活率分別為33.9%、16.9%和7.8%。無新發(fā)轉移病灶達78.6%，中位生存期達10個月。表明125I粒子植入可有效緩解疼痛，并在一定程度上可延長中晚期胰腺癌患者的生存期，同時提高患者的生活質量。周正等在臨床研究中也得到了類似結果。

此外，臨床中125I粒子植入聯(lián)合其他方法治療中晚期胰腺癌，取得了較單獨125I粒子植入更為理想的療效。Zou Y P等對失去手術機會的中晚期胰腺癌患者行術中射頻消融并125I粒子植入，血清CA19-9 由（512±86）U/mL（術前）分別降至（176±64）U/mL（術后 1個月）、（108±42）U/mL（術后 3個月）和（114±48）U/mL（術后 6個月）；疼痛評分也由（5.86±1.92）分（術前）分別降至（2.65±1.04）分（術后 7 d）、（1.65±0.88）分（術后 1個月）和（2.03±1.16）分（術后3個月）。此研究中術后6個月病情完全有效、部分緩解、穩(wěn)定和進展的比率分別為21.8%、56.3%、15.6%和6.3%，中位生存期17.5個月。結果顯示射頻消融聯(lián)合125I粒子植入對于失去手術機會的中晚期胰腺癌是一種安全、可行和有效的治療方法，且并發(fā)癥少，可有效延長患者的生存時間。125I粒子植入聯(lián)合冰凍手術治療局部受侵犯胰腺癌的初步研究顯示患者中位生存期為16.2個月，1年生存率為53.1%，可明顯延長患者生存期。研究中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例冰凍手術后出現(xiàn)上腹部疼痛及血淀粉酶輕度升高，但未出現(xiàn)125I粒子植入的相關并發(fā)癥。因此，125I粒子植入可作為一種治療失去手術機會的中晚期胰腺癌的安全、有效的方法。

3 胰腺癌繼發(fā)癥狀的介入治療

梗阻性黃疸及十二指腸梗阻是中、晚期胰腺癌最常見也是最需及時解決的臨床癥狀，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及引流術（PTCD）與內(nèi)窺鏡膽胰管造影（EPCP）行內(nèi)支架植入術是目前解除胰腺癌所致阻塞性黃疸的主要方法之一。目前PTCD及EPCP均已標準化，臨床廣泛應用，臨床效果好，技術成功率在90%以上。PTBD多用在內(nèi)鏡下放置支架失敗或十二指腸嚴重梗阻時內(nèi)鏡無法到達梗阻遠端者，目前很少作為梗阻性黃疸的首選治療方法。但經(jīng)皮膽道引流或經(jīng)皮膽道支架植入術仍占據(jù)著重要地位，尤其是在內(nèi)鏡治療失敗時，仍是必需的選擇。經(jīng)內(nèi)窺鏡支架植入技術失敗率約為10%，而通過PTBD技術體外引流或內(nèi)支架植入，減輕黃疸效果可靠，適應范圍更廣。

經(jīng)口內(nèi)支架植入術已于臨床中用于解除十二指腸梗阻，可迅速取得良好的臨床療效。自膨式金屬支架已成為惡性腸梗阻的有效的姑息治療手段。經(jīng)口植入內(nèi)支架術與開腹或經(jīng)腹腔鏡的改道手術相比具有創(chuàng)傷小、操作簡便、可重復進行等特點。支架一經(jīng)植入迅速消除十二指腸梗阻癥狀，無需全身麻醉等措施，DSA下植入的效果更好，可觀察梗阻范圍及支架整體釋放的情況。且致殘率和病死率低，住院時間短，總的治療費用更低。文獻報道經(jīng)口植入十二指腸支架的并發(fā)癥的發(fā)生率很低，而技術成功率和術后通暢率很滿意。

中、晚期胰腺癌的癌性疼痛劇烈而持久，患者多無法忍受，藥物鎮(zhèn)痛在晚期胰腺癌患者中效果差。胰腺癌引起疼痛的主要原因為腫瘤浸潤到腹膜后腹腔神經(jīng)叢所致。在影像設備（如CT、超聲）引導下，經(jīng)皮腹腔神經(jīng)阻滯術可很好地緩解患者的疼痛，且具有創(chuàng)傷小、止痛效果理想等優(yōu)點。汪濤等報道25例病人經(jīng)介入方法行神經(jīng)節(jié)阻滯術后，有24例病人疼痛癥狀得以緩解，最長隨訪時間為102 d，止痛效果良好，病人可減少或停用止痛藥物及麻醉藥。

患者發(fā)現(xiàn)罹患胰腺癌時多已是中晚期，絕大多數(shù)是以胰腺癌的相關癥狀出現(xiàn)，如：阻塞性黃疸、十二指腸梗阻及背部的頑固性疼痛等癥狀。治療過程中往往需結合多種介入治療方法，先解除患者相關癥狀，改善患者基本身體狀況，再對胰腺癌病灶進行姑息治療，現(xiàn)在這種多介入聯(lián)合的治療方式已被臨床廣泛認可。近年來胰腺癌的基因治療也對介入治療提出了新的挑戰(zhàn)，介入治療可能成為基因治療的轉染途徑的一部分，已成為胰腺癌治療研究的熱點，具有廣闊的研究前景。