近20年來胰腺癌發(fā)病率呈增加趨勢(shì)，其惡性程度高，發(fā)現(xiàn)多為中晚期，預(yù)后較差。發(fā)病年齡以45~70歲居多，40歲以下患者

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌腺的惡性腫瘤。胰腺惡性腫瘤可來自胰腺外分泌腺、內(nèi)分泌腺或非上皮組織，其中95%為胰腺癌，該疾病預(yù)后最差，其發(fā)病率和死亡率很高。主要是使用藥物、介入手術(shù)、外科手術(shù)、放化療等方法治療疾病，在日常生活中患者也要改正不良的生活以及飲食習(xí)慣，盡量不要過度勞累，不要暴飲暴食，注意以清淡飲食為主。

胰腺癌的分類：

根據(jù)發(fā)病部位可分為：胰頭癌，在胰腺癌中較常見，占所有類型胰腺癌中的60%；胰尾癌，占20%；彌漫性癌，約占10%。根據(jù)組織學(xué)可分為：導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，占胰腺癌的90%以上，多數(shù)為高分化腺癌；胰腺細(xì)胞癌，占少數(shù)；胰腺細(xì)胞癌，占少數(shù)。其他類型有：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、巨細(xì)胞未分化癌等。

胰腺癌的誘因：

長(zhǎng)年吸煙者患病率是不吸煙者的的兩倍；長(zhǎng)期飲酒也會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)；體重超重或過于肥胖的患者也易患胰腺癌，其患病率是正常體重者的15%。但若體重正常，但腰圍超出正常值也易患胰腺癌；糖尿病患者更易患胰腺癌，病因尚不明確；老年患者多見；男性患病率高于女性；具有家族史者更易患胰腺癌；因工作內(nèi)容等原因需要長(zhǎng)期接觸有毒化學(xué)物質(zhì)，如長(zhǎng)期接觸N-亞硝基甲胺、烴化物等化學(xué)物質(zhì)等，會(huì)增加患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)；存在慢性胰腺炎癥的患者，發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高；非裔美國(guó)人比白人更容易罹患胰腺癌；還有久坐不動(dòng)、病毒感染、飲食不當(dāng)?shù)榷家装l(fā)生胰腺癌。

胰腺癌有哪些癥狀：

60%患者以腹痛為首發(fā)癥狀，病程中有90%患者出現(xiàn)腹痛。早期腹痛常位于中上腹，其次為左側(cè)季肋部，后期常伴有腰背部放射性疼痛；黃疸是胰頭部癌的突出癥狀，可伴有腹痛，也可表現(xiàn)為無痛性黃疸。多由胰頭癌壓迫或浸潤(rùn)膽總管引起，也可是肝內(nèi)、肝門、膽總管淋巴結(jié)腫大所致。在黃疸之前常有短期內(nèi)顯著的體重減輕，晚期呈惡病質(zhì)。早期無明顯體征，可有消瘦、黃疸和上腹壓痛。當(dāng)捫及無壓痛腫大膽囊時(shí)為膽總管漸進(jìn)阻塞征，是診斷胰腺癌的重要體征。膽汁淤積、肝轉(zhuǎn)移癌可致肝大，胰腺癌壓迫脾靜脈可致脾大。晚期有腹部包塊、腹水和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象等。

胰腺癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來，胰腺癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。以上海地區(qū)為例，1978年-1982年發(fā)病率為5.5例/10萬人口，1995年升至9.4例/10萬人口。由于胰腺特殊的解剖和獨(dú)特的生理功能，胰腺癌的早期癥狀多隱匿，使得其早期診斷異常困難。此外胰腺癌惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，胰腺癌患者的預(yù)后差，死亡率與發(fā)病率幾乎一致，目前胰腺癌在惡性腫瘤死亡原因中列第4位。絕大多數(shù)胰腺癌患者明確診斷時(shí)均已屬中晚期，失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。而介入治療因其操作簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣、可重復(fù)性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在胰腺癌的治療中越來越受到重視。目前胰腺癌的介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療（TAI）、影像導(dǎo)向下放射粒子的永久植入、經(jīng)皮穿刺消融術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)外引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)口十二指腸支架置入術(shù)及腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等。

1 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療

胰腺的血供較復(fù)雜，主要由兩部分組成，第一部分為胰頭部的血供，即肝總動(dòng)脈發(fā)出的胃十二指腸動(dòng)脈的分支——胰十二指腸前上動(dòng)脈、后上動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的分支，胰十二指腸下動(dòng)脈形成的前后動(dòng)脈弓。另一部分為胰腺體尾部的血供，大多由脾動(dòng)脈的分支——胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈和胰橫動(dòng)脈構(gòu)成。此外，腸系膜上動(dòng)脈?？砂l(fā)出變異分支胰背動(dòng)脈和胰橫動(dòng)脈。

胰腺的這種血供為TAI術(shù)提供了解剖學(xué)上的基礎(chǔ)。臨床中，經(jīng)過腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈灌注的抗腫瘤藥物能覆蓋整個(gè)胰腺，同時(shí)，經(jīng)肝動(dòng)脈灌注對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移同樣有治療作用。此外，經(jīng)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈灌注化療藥物，利用門靜脈回流的再次灌注，可有效殺滅門脈系統(tǒng)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，減少和延緩肝轉(zhuǎn)移。

TAI術(shù)中的化療方案基本參照全身化療方案，多選用吉西他濱（GEM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、表柔比星（EPI）或吡柔比興（THP）、奧沙利鉑和羥喜樹堿其中的2種或3種聯(lián)合使用。目前，治療胰腺癌療效較好的一線化療藥為GEM，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者對(duì)胰腺癌主張聯(lián)合化療，大多數(shù)文獻(xiàn)中也采用以GEM為主的化療方案。由于GEM的毒性反應(yīng)較大，也有學(xué)者采用FoLFox-6方案（即奧沙利鉑、5-Fu和甲酞四氫葉酸聯(lián)合使用）對(duì)中晚期胰腺癌病人進(jìn)行二期臨床試驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為此方案可作為中晚期胰腺癌不用GEM的一線化療方案。

TAI與靜脈全身化療相比，其主要優(yōu)勢(shì)在于TAI是通過提高腫瘤靶病灶局部化療藥物的濃度，充分提升腫瘤局部的細(xì)胞毒作用，同時(shí)降低化療藥物的全身毒性反應(yīng)，并克服腫瘤的耐藥性，能抑制TNF-α、IL-1、IL-6的產(chǎn)生和釋放，達(dá)到抑制腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的目的。Mitsutsuji M等進(jìn)行了經(jīng)動(dòng)脈局部灌注5-Fu與全身輸注5-Fu相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)研究；動(dòng)脈灌注組，將導(dǎo)管置于狗的胃十二指腸動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，持續(xù)灌注5-Fu10 min以上；靜脈輸注組，經(jīng)靜脈滴注5-Fu；分別采集兩組血樣、肝臟和胰腺組織標(biāo)本，測(cè)定5-Fu濃度。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為動(dòng)脈灌注組全身藥物濃度低于靜脈輸注組，動(dòng)脈灌注組平均胰腺組織濃度明顯高于靜脈輸注組。提示經(jīng)動(dòng)脈局部灌注5-Fu可提高局部組織內(nèi)的藥物濃度，而正常胰腺組織、肝臟和十二指腸無藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生。國(guó)內(nèi)傅德良等利用畢格犬進(jìn)行了類似的動(dòng)物研究，即經(jīng)動(dòng)脈胰腺局部區(qū)域灌注GEM，得到類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，GEM在靶器官的濃度為全身靜脈用藥濃度的10~16倍，與對(duì)照組比較，動(dòng)脈灌注組胰腺及其周圍炎癥反應(yīng)明顯，腎、肺、心無病理改變；而對(duì)照組腎、肺、心則有明顯病理損傷性改變。Shamseddine A I等通過臨床研究證實(shí)了GEM動(dòng)脈注入比全身靜脈使用毒副作用小，局部濃度明顯提高，臨床效果滿意。此外，Ⅲ期臨床試驗(yàn)也證實(shí)了TAI治療中晚期胰腺癌具有較高的臨床緩解率及生存率。韓國(guó)宏等采用藥盒系統(tǒng)治療胰腺癌，TAI組有效率60.2%，生存期3～34個(gè)月，中位生存期13.5個(gè)月，全身靜脈化療組有效率34.7%，生存期1～13個(gè)月，中位生存期6.2個(gè)月。兩組有效率和生存時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示TAI可顯著提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)胰腺癌的TAI與全身靜脈化療進(jìn)行META分析，結(jié)果顯示經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈局部化療灌注較外周靜脈化療能明顯提高中晚期胰腺癌的1年生存率和臨床受益率。TAI在術(shù)后輔助治療也顯示較好的療效，如最近Ⅲ期臨床研究中將TAI聯(lián)合放療作為胰腺癌術(shù)后輔助治療，結(jié)果顯示能延長(zhǎng)患者中位生存期，降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，可能對(duì)總生存時(shí)間有益。

由于胰腺生理功能的特殊性，胰腺腫瘤與胰腺正常組織間存在廣泛的交通支，胰腺腫瘤大多數(shù)缺乏血供，因此栓塞劑進(jìn)入正常胰腺組織的可能性大，并發(fā)癥嚴(yán)重，且對(duì)腫瘤組織難以形成理想的栓塞。但俄羅斯學(xué)者Tarazov P J等，試用碘油化療藥乳化劑對(duì)8例胰腺癌患者腫瘤血管進(jìn)行超選擇性栓塞化療，同時(shí)用奧曲肽預(yù)防胰腺炎發(fā)生，取得良好療效，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。胰腺癌的化療栓塞的療效與并發(fā)癥的發(fā)生率缺乏大量臨床證據(jù)，尚需進(jìn)一步的證實(shí)。

近年來，胰腺癌的TAI治療中出現(xiàn)的雙灌注化療（即對(duì)腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈同時(shí)或先后行灌注）對(duì)小腸的毒性較重，其療效有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)，有學(xué)者將熱灌注化療運(yùn)用于胰腺癌的治療，治療組6個(gè)月、9個(gè)月、1年累積生存率分別可達(dá)92.9%、85.7%、21.4%，其療效尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2 放射性粒子永久植入

放射性粒子永久植入技術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)應(yīng)用于多種惡性腫瘤的臨床治療，我國(guó)較國(guó)外開展較晚。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)及粒子植入技術(shù)的進(jìn)步，通過粒子植入治療胰腺癌的報(bào)道逐年增多。放置粒子的方法有術(shù)中植入、經(jīng)CT及B超引導(dǎo)下的粒子植入，放射粒子多用125I。由于胰腺癌對(duì)放射線有較強(qiáng)的抵抗性，且125I粒子有效半徑短、半衰期長(zhǎng)，采用較為精確的治療計(jì)劃系統(tǒng)及粒子植入系統(tǒng)，植入多粒粒子，釋放的γ射線能有效覆蓋腫瘤以及亞腫瘤區(qū)域，能持續(xù)對(duì)腫瘤起放療作用，使得粒子植入對(duì)中晚期胰腺癌的殺傷作用較放射外照射明顯提高，且具有低并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。Wang Junjie 等對(duì) 14 名不能切除的胰腺癌患者行術(shù)中超聲引導(dǎo)下125I粒子植入，術(shù)后87.5%的患者疼痛不同程度的緩解，有效率達(dá)78.6%，1年、3年和5年存活率分別為33.9%、16.9%和7.8%。無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶達(dá)78.6%，中位生存期達(dá)10個(gè)月。表明125I粒子植入可有效緩解疼痛，并在一定程度上可延長(zhǎng)中晚期胰腺癌患者的生存期，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。周正等在臨床研究中也得到了類似結(jié)果。

此外，臨床中125I粒子植入聯(lián)合其他方法治療中晚期胰腺癌，取得了較單獨(dú)125I粒子植入更為理想的療效。Zou Y P等對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期胰腺癌患者行術(shù)中射頻消融并125I粒子植入，血清CA19-9 由（512±86）U/mL（術(shù)前）分別降至（176±64）U/mL（術(shù)后 1個(gè)月）、（108±42）U/mL（術(shù)后 3個(gè)月）和（114±48）U/mL（術(shù)后 6個(gè)月）；疼痛評(píng)分也由（5.86±1.92）分（術(shù)前）分別降至（2.65±1.04）分（術(shù)后 7 d）、（1.65±0.88）分（術(shù)后 1個(gè)月）和（2.03±1.16）分（術(shù)后3個(gè)月）。此研究中術(shù)后6個(gè)月病情完全有效、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展的比率分別為21.8%、56.3%、15.6%和6.3%，中位生存期17.5個(gè)月。結(jié)果顯示射頻消融聯(lián)合125I粒子植入對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期胰腺癌是一種安全、可行和有效的治療方法，且并發(fā)癥少，可有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。125I粒子植入聯(lián)合冰凍手術(shù)治療局部受侵犯胰腺癌的初步研究顯示患者中位生存期為16.2個(gè)月，1年生存率為53.1%，可明顯延長(zhǎng)患者生存期。研究中還發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例冰凍手術(shù)后出現(xiàn)上腹部疼痛及血淀粉酶輕度升高，但未出現(xiàn)125I粒子植入的相關(guān)并發(fā)癥。因此，125I粒子植入可作為一種治療失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期胰腺癌的安全、有效的方法。

3 胰腺癌繼發(fā)癥狀的介入治療

梗阻性黃疸及十二指腸梗阻是中、晚期胰腺癌最常見也是最需及時(shí)解決的臨床癥狀，經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及引流術(shù)（PTCD）與內(nèi)窺鏡膽胰管造影（EPCP）行內(nèi)支架植入術(shù)是目前解除胰腺癌所致阻塞性黃疸的主要方法之一。目前PTCD及EPCP均已標(biāo)準(zhǔn)化，臨床廣泛應(yīng)用，臨床效果好，技術(shù)成功率在90%以上。PTBD多用在內(nèi)鏡下放置支架失敗或十二指腸嚴(yán)重梗阻時(shí)內(nèi)鏡無法到達(dá)梗阻遠(yuǎn)端者，目前很少作為梗阻性黃疸的首選治療方法。但經(jīng)皮膽道引流或經(jīng)皮膽道支架植入術(shù)仍占據(jù)著重要地位，尤其是在內(nèi)鏡治療失敗時(shí)，仍是必需的選擇。經(jīng)內(nèi)窺鏡支架植入技術(shù)失敗率約為10%，而通過PTBD技術(shù)體外引流或內(nèi)支架植入，減輕黃疸效果可靠，適應(yīng)范圍更廣。

經(jīng)口內(nèi)支架植入術(shù)已于臨床中用于解除十二指腸梗阻，可迅速取得良好的臨床療效。自膨式金屬支架已成為惡性腸梗阻的有效的姑息治療手段。經(jīng)口植入內(nèi)支架術(shù)與開腹或經(jīng)腹腔鏡的改道手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)。支架一經(jīng)植入迅速消除十二指腸梗阻癥狀，無需全身麻醉等措施，DSA下植入的效果更好，可觀察梗阻范圍及支架整體釋放的情況。且致殘率和病死率低，住院時(shí)間短，總的治療費(fèi)用更低。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)口植入十二指腸支架的并發(fā)癥的發(fā)生率很低，而技術(shù)成功率和術(shù)后通暢率很滿意。

中、晚期胰腺癌的癌性疼痛劇烈而持久，患者多無法忍受，藥物鎮(zhèn)痛在晚期胰腺癌患者中效果差。胰腺癌引起疼痛的主要原因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)到腹膜后腹腔神經(jīng)叢所致。在影像設(shè)備（如CT、超聲）引導(dǎo)下，經(jīng)皮腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)可很好地緩解患者的疼痛，且具有創(chuàng)傷小、止痛效果理想等優(yōu)點(diǎn)。汪濤等報(bào)道25例病人經(jīng)介入方法行神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)后，有24例病人疼痛癥狀得以緩解，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為102 d，止痛效果良好，病人可減少或停用止痛藥物及麻醉藥。

患者發(fā)現(xiàn)罹患胰腺癌時(shí)多已是中晚期，絕大多數(shù)是以胰腺癌的相關(guān)癥狀出現(xiàn)，如：阻塞性黃疸、十二指腸梗阻及背部的頑固性疼痛等癥狀。治療過程中往往需結(jié)合多種介入治療方法，先解除患者相關(guān)癥狀，改善患者基本身體狀況，再對(duì)胰腺癌病灶進(jìn)行姑息治療，現(xiàn)在這種多介入聯(lián)合的治療方式已被臨床廣泛認(rèn)可。近年來胰腺癌的基因治療也對(duì)介入治療提出了新的挑戰(zhàn)，介入治療可能成為基因治療的轉(zhuǎn)染途徑的一部分，已成為胰腺癌治療研究的熱點(diǎn)，具有廣闊的研究前景。