真性動(dòng)脈瘤
真性動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈管壁病變、彈性減低、結(jié)構(gòu)薄弱形成的局限性動(dòng)脈異常擴(kuò)張。真正的主動(dòng)脈瘤仍然具有全厚度的血管結(jié)構(gòu),即外膜、中膜和內(nèi)膜,為動(dòng)脈壁全層擴(kuò)張膨大的動(dòng)脈瘤,血管壁仍完整。
任何可以使動(dòng)脈壁變脆弱的因素都可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤。多數(shù)由于動(dòng)脈管壁中層發(fā)生退行性變,肌組織和彈力組織變薄,在管腔內(nèi)動(dòng)脈血流的壓力和不斷沖擊下,管壁逐漸局限性擴(kuò)張形成。大多由動(dòng)脈硬化引起。真性動(dòng)脈瘤好發(fā)于腎動(dòng)脈水平以下、腹主動(dòng)脈分叉以上的腹主動(dòng)脈。分為囊性和紡錘形(梭形),囊性占10%,梭形占90%??筛鶕?jù)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)部位的不同,分為周圍動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤、胸腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、內(nèi)臟動(dòng)脈瘤等。
血流呈花色渦流,仔細(xì)掃查,為腹主動(dòng)脈的局部膨大,動(dòng)脈管壁完整,腔內(nèi)低回 聲考慮為血栓形成,超聲提示:真性動(dòng)脈瘤伴血栓形成。
主要表現(xiàn)為沿動(dòng)脈行徑的圓形或梭形腫塊,表面光滑、緊張而有彈性,膨脹性搏動(dòng),觸及細(xì)震顫,可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。壓迫動(dòng)脈近端,腫塊縮小,搏動(dòng)、震顫和雜音消失。體表搏動(dòng)性腫塊、動(dòng)脈瘤壓迫周圍神經(jīng)或破裂時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛、瘤腔內(nèi)血栓或斑塊脫落致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞產(chǎn)生肢體、器官缺血或壞死等。患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈可有供血不足,若瘤體較大,壓迫附近神經(jīng)、靜脈,可出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、靜脈曲張、腫脹。頸動(dòng)脈瘤可引起腦供血不足,壓迫鄰近組織,可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳、呼吸困難及霍納綜合征。
真性動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診,應(yīng)早期治療。治療的目的是預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂。治療方法取決于動(dòng)脈瘤的部位、大小、增長(zhǎng)的速度和患者的一般身體狀況。直徑5厘米的大動(dòng)脈瘤通常采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)介入治療。手術(shù)治療包括動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈重建術(shù)。動(dòng)脈重建包括動(dòng)脈裂口修補(bǔ)、動(dòng)脈補(bǔ)片移植和動(dòng)脈端端吻合術(shù)等。缺損較大時(shí)可行人工血管或自體大隱靜脈移植術(shù),以自體大隱靜脈移植物為最佳。直徑在4~5厘米的動(dòng)脈瘤,一般需醫(yī)患共同探討、比較手術(shù)與動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn),最終決定手術(shù)方案。
假性動(dòng)脈瘤
假性動(dòng)脈瘤通常發(fā)生在感染或血管損傷的患者中,因細(xì)菌、真菌、火器傷、刺傷、醫(yī)源性損傷等致動(dòng)脈壁全層破裂出血。由于血管周圍有較厚的軟組織,在血管破口周圍形成血腫,因動(dòng)脈搏動(dòng)的持續(xù)沖擊力,使血管破口與血腫相通形成搏動(dòng)性血腫。約在傷后1個(gè)月后,血腫機(jī)化形成外壁,血腫腔內(nèi)面為動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)胞延伸形成內(nèi)膜,稱為假性動(dòng)脈瘤。它與真性動(dòng)脈瘤的區(qū)別在于,它不像真性動(dòng)脈瘤那樣具有動(dòng)脈血管的外膜、中層彈力纖維和內(nèi)膜三層結(jié)構(gòu)。由于血管腔破裂和血液流出,主動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)不完整,主動(dòng)脈破裂周圍有組織,假性動(dòng)脈瘤是比較危險(xiǎn)的,它的瘤壁不是血管的結(jié)構(gòu),而是纖維素對(duì)血液的包裹,瘤腔內(nèi)容物多為凝血塊及機(jī)化物,但瘤腔仍與原動(dòng)脈管腔相通,所以動(dòng)脈瘤是比較脆弱的,很容易破裂導(dǎo)致大出血,使患者失血性休克,如果得不到及時(shí)有效的治療,將會(huì)危及病人的生命。
大腿軟組織腫脹處探查如圖所示,股淺動(dòng)脈管壁連續(xù)性中斷,可見撕裂口有血流噴 射。且該病灶探及動(dòng)脈頻譜,超聲提示:外傷后假性動(dòng)脈瘤形成
局部有腫塊,并有膨脹性搏動(dòng),可觸及收縮期震顫,聽到收縮期雜音。壓迫動(dòng)脈近心側(cè)可使腫塊縮小,緊張度降低,搏動(dòng)停止,震顫與雜音消失。巨大動(dòng)脈瘤可有鄰近神經(jīng)受壓損害和遠(yuǎn)側(cè)組織缺血癥狀。如瘤內(nèi)有附壁血栓形成,有可能發(fā)生血栓遷移引起遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈栓塞而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,也可因外傷或內(nèi)在壓力增加而破裂出血。
假性動(dòng)脈瘤自愈者很少,傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù),包括載瘤動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈瘤切除端端吻合及血管移植、動(dòng)脈瘤囊內(nèi)血管修補(bǔ)等。血管內(nèi)治療應(yīng)用可脫球囊、鎢絲螺旋圈閉塞動(dòng)脈瘤腔、載瘤動(dòng)脈或用彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈;對(duì)鄰近鎖骨下動(dòng)脈的頸動(dòng)脈巨大假性動(dòng)脈瘤,單用手術(shù)或血管內(nèi)治療有較大困難者,用球囊導(dǎo)管經(jīng)血管腔內(nèi)暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈,再配合手術(shù)治療;對(duì)比較表淺的頸外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,在確診后用穿刺針直接穿刺動(dòng)脈瘤,經(jīng)穿刺針?biāo)腿霃椈扇蜴u絲微彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤。
夾層動(dòng)脈瘤
夾層動(dòng)脈瘤:系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層,剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動(dòng)脈”,但Coady報(bào)道有8%~15%的病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂,這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致,又稱為壁間血腫(intramural hematoma)。
可見雙腔血流,圖中藍(lán)色血流為逆向血流提示假腔。腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面,腔內(nèi)可見膜樣強(qiáng)回聲,呈雙腔征。
病因至今未明。大部分主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者有高血壓,不少患者有囊性中層壞死。高血壓并非引起囊性中層壞死的原因,但可促進(jìn)其發(fā)展。臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),不是血壓的高度而是血壓波動(dòng)的幅度,與主動(dòng)脈夾層分裂相關(guān)。遺傳性疾病馬方綜合征中主動(dòng)脈囊性中層壞死頗為常見,發(fā)生主動(dòng)脈夾層的機(jī)會(huì)也多,其他遺傳性疾病如特納綜合征、埃-當(dāng)綜合征,也有發(fā)生主動(dòng)脈夾層的趨向。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤還易在妊娠期發(fā)生,其原因不明,可能是妊娠時(shí)內(nèi)分泌變化使主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而易于裂開。正常成人的主動(dòng)脈壁耐受壓力頗強(qiáng),使壁內(nèi)裂開需66.7kPa(500mmHg)以上。因此,造成夾層裂開的先決條件為動(dòng)脈壁缺陷,尤其中層的缺陷。一般而言,在年長(zhǎng)者以中層肌肉退行性變?yōu)橹?,年輕者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數(shù)主動(dòng)脈夾層無(wú)動(dòng)脈內(nèi)膜裂口者,則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂引起壁內(nèi)出血所致。合并存在動(dòng)脈粥樣硬化者更易促使主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生。
StanfordA型(相當(dāng)于DebakeyI型和II型)需要外科手術(shù)治療。DebakeyI型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。DebakeyⅡ型手術(shù)方式為升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累,同時(shí)需做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。目前StanfordB型(相當(dāng)于DeBakeyⅢ型)的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù),必要時(shí)外科手術(shù)治療。
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