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經橈動脈入路的介入治療

發(fā)布時間:2021-11-22 10:04:00 發(fā)布者:創(chuàng)始人 閱讀數(shù)量:0

 背景


在很長一段時間內,血管內介入都是通過股動脈進行的,心血管介入領域的經橈動脈途徑已經轉向經遠端橈動脈,已經開展得如火如荼,外周介入和神經介入界的進展相對較慢。然而,筆者最近有幸訪問過數(shù)名國內知名介入專家均表示,經橈動脈途介入治療毫無疑問是當今發(fā)展的新方向,因此今天斗膽來聊一聊。


1989年,Montreal Heart Institute的Lucien Campeau教授首次發(fā)表了使用橈動脈途徑冠脈造影的報道,從當時起直至今日,美國心臟協(xié)會AHA等一致推薦冠脈介入治療經橈動脈(Transradial access, TRA)的優(yōu)先策略。1級證據(jù)表明TRA使得通路并發(fā)癥減少了60%并顯著降低全因死亡率,這還不包括TRA在患者即刻下床、減少住院時間和術后壓迫等方面的優(yōu)勢。

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圖1 1989年,第一篇經橈動脈途徑的報道

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圖2 加拿大心臟病學家Lucien Campeau教授(1927-2010)


到了外周血管和腦血管領域,由于專用器械的暫時缺乏(日前海外已有數(shù)家),及口徑大小的限制,使用橈動脈途徑的介入治療仍不多,當然趨勢肯定是越來越多的。為了更好地熟悉和運用TRA技術,基礎解剖要點的掌握自然必不可少。

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圖3 上肢動脈解剖

橈動脈是前臂的主要穿支,起源于肘部水平的肱動脈分叉處,和尺動脈分別沿前臂的橈側和尺側行進到腕部,隨后向前進入手部并通過分支彼此吻合。當然如果動脈們各個都長得如此典型,那也就不需要學習曲線了。


國內心臟病學領域專家2009年的報道即發(fā)現(xiàn),20.3%的冠脈造影患者可出現(xiàn)上肢動脈解剖變異,包括:5.0%的橈動脈扭曲,2.2%的發(fā)育不全,1.1%的橈尺動脈環(huán),7.7%的橈動脈起源異常,1.4%的橈動脈狹窄,0.9%的肱動脈曲折,1.9%的鎖骨下動脈曲折和0.03%的鎖骨下動脈閉塞。橈動脈在其起源方面表現(xiàn)出了高度的解剖變異,此方面國內外數(shù)據(jù)相似,大約小于10%的橈動脈具有高起源,與性別和身體左右側無關。術中導絲如需通過高位橈動脈或副肱動脈時,常會發(fā)生推送阻力增加或推進受阻的情況,并易出現(xiàn)血管痙攣。


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圖4 肱橈動脈肘部交叉的變異。(a)典型的橈動脈和肱動脈;(b)肘部交叉的主要類型,合并肱橈動脈吻合前發(fā)育不良;(c)平衡型;(d)動脈島型;(e)最小型;(f)肘部沒有吻合的肱動脈與尺動脈。RA 橈動脈;UA 尺動脈;URA 尺側返動脈;aRRA 副橈動脈;BA 肱動脈;BRA 肱橈動脈;CIA 骨間總動脈;hBRA 肱橈動脈吻合前發(fā)育不良支;MB 肌支

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圖5 復雜的橈動脈-尺動脈大環(huán),注意兩條橈動脈遠端分支從環(huán)的頂端往手臂上端反向形成(這個時候一般就換個手或者做腿吧~)


到了University at Buffalo的教授們手里,對于無法常規(guī)技術通過的橈動脈變異,則又是另一種玩法。2019年,Rimal Dossani教授等發(fā)表在BMJ上的一個75歲男性案例中,他們使用帶硬導絲的微導管系統(tǒng)在路圖引導下,成功將成環(huán)的橈動脈拉直后,進入顱內,從而順利治療該患者的硬膜下血腫。


在回到橈動脈路徑,當器械成功通過了右上肢,到達主動脈弓,如下圖5,除右椎動脈相對好到達以外,前循環(huán)、左椎動脈到位均較困難,更多的變異也隨之出現(xiàn)。筆者去年2月14日寫過《弓上血管解剖變異》一文,此處就不重復了,感興趣的筒子們可以往前多翻一點。針對這一段血管通路,國內外的研究報道中,都提到需器械成環(huán)以到達不同開口,Simmons導引鞘管則被證實為很有用的工具,Simmons-1導管最容易成型,追蹤性也最好,但需進入左椎動脈時有時太短。術中形成Simmons曲線最簡單的方法是將導絲放入降主動脈或升主動脈,按導絲推送導管,直到第二個彎位于弓的頂點,最后在稍微推進導管的同時回撤導絲并扭轉,即可形成Simmons彎型/曲線。


國內方面,湖北的老師們2020年發(fā)表在Medicine雜志上的報道中,TRA腦血管造影的560名患者,I型、II型和III型主動脈弓者,使用Simmons-2導管主動脈弓成環(huán)的成功率分別為97.8%、97.0%和89.8%。

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圖6 心臟、主動脈到上肢的主要血管分布

2019年,日本Shinshu University Hospital的Yoshiki Hanaoka教授等,首次報道的鎖骨下動脈錨定技術(Subclavian artery anchoring technique,SCAT),則更進一步。研究者們對所有合適血管條件的患者采用全身麻醉,將4Fr 11cm長的Medikit鞘管插入選定的橈動脈,使用0.035英寸標準導絲到達主動脈弓,交換為300cm Terumo的Radiofocus導絲,隨后將4Fr鞘取出,使用帶擴張鞘的6Fr Simmonds導引鞘(不同的叫法類似的器械)推進同側鎖骨下動脈近端,取出擴張鞘。將一根6Fr同軸SY-2導管插入Simmonds導引鞘,并在升主動脈內形成自然的反向曲線,如此時使用的為右側橈動脈入路,則將SY-2導管插入左鎖骨下動脈;如為左側橈動脈入路,則將SY-2導管插入頭臂干。將Radiofocus穿過SY-2,于路圖下進入對側肱動脈。

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圖7 6Fr Simmonds導引鞘,內徑為0.088英寸,外徑0.105英寸,帶有改良的Simmonds型頭端。(A)6Fr Axcelguide Stiff-J-1,90cm(Medikit);(B)帶有擴張鞘的導引鞘示意圖;(C)6Fr 同軸用SY-2導管,125cm(Medikit)


右側TRA的I型主動脈弓患者,將Simmonds導引鞘隨SY-2導管推進對側鎖骨下動脈,充分撤回導絲和SY-2導管后,將導引鞘輕柔回拉至升主動脈,從而形成Simmonds彎型/Simmons曲線。

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圖8 右側TRA I型主動脈弓的SCAT


對于II型或III型弓,接受左側TRA的患者,則將導絲回撤至左側的SY-2導管。使用另一個4Fr鞘進入右側橈動脈,同時從右側進入一個10mm的圈套器,兩者共同推進入右鎖骨下動脈。使用圈套器給SY-2導管提供支撐,隨后將Simmonds導管推進右鎖骨下動脈,同樣充分回撤導絲和SY-2導管后,將導引鞘回拉至升主動脈,形成Simmonds彎型/Simmons曲線。

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 圖9 左側TRA II型和III型主動脈弓的圈套器輔助SCAT


今天的最后,僅就再看一個前年SVIN 2019上,Eytan Raz教授(NYU Langone Health)分享的經橈動脈路徑的并發(fā)癥和擺脫困境的策略選擇。


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