近日,國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級(jí)診療技術(shù)方案的通知》,本文內(nèi)容為《縣域冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病分級(jí)診療技術(shù)方案》
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)冠心病)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病早已成為發(fā)達(dá)國(guó)家人們健康的主要?dú)⑹?,隨著全球化進(jìn)程的加速,心腦血管病已經(jīng)在發(fā)展中國(guó)家開(kāi)始蔓延。充分認(rèn)識(shí)冠心病以及該病帶來(lái)的巨大疾病負(fù)擔(dān),對(duì)進(jìn)一步研究防治策略意義重大。本方案的制定有助于提高縣域冠心病診療水平,為患者提供一體化、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。
村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)冠心病的早期篩查和臨床初步診斷,向上轉(zhuǎn)診可疑冠心病以及病情不穩(wěn)定的既往已確診的冠心病患者;接收上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的穩(wěn)定冠心病患者,按照上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治,監(jiān)督患者治療依從性。有條件的村衛(wèi)生室開(kāi)展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預(yù)工作。
資源計(jì)劃系統(tǒng)是企業(yè)開(kāi)展業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)平臺(tái),用戶(hù)的訂單在經(jīng)過(guò)公司商務(wù)部門(mén)的過(guò)濾之后進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng),成為系統(tǒng)最主要的輸入,系統(tǒng)另外的輸入是當(dāng)前庫(kù)存的實(shí)際情況(包括材料、成品、在產(chǎn)品的數(shù)量和地域分布)。
縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)冠心病的臨床診斷、高?;颊叩木戎危凑赵\療指南與規(guī)范,制定個(gè)體化、規(guī)范化的治療方案,有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況制定規(guī)范化的中西醫(yī)治療方案;實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢,并發(fā)癥篩查;指導(dǎo)、實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診;定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及醫(yī)院的實(shí)際診療能力,及時(shí)與上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接或轉(zhuǎn)診。已加入縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣域醫(yī)共體”)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌下參照本技術(shù)方案執(zhí)行。
圖1 縣域冠心病分級(jí)診療臨床路徑
注:①-?的具體內(nèi)容對(duì)應(yīng)文中相應(yīng)編號(hào)的內(nèi)容
(詳見(jiàn)中國(guó)穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南)
1.治療目標(biāo)。
穩(wěn)定性冠心病患者接受藥物治療有兩個(gè)目的,即緩解癥狀及預(yù)防心血管事件。
2.健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。
(1)戒煙限酒。
(2)低脂低鹽飲食,減少膳食脂肪,營(yíng)養(yǎng)均衡。
(3)適當(dāng)體育鍛煉。
(4)控制體重。
(5)保持心理平衡。
3.藥物治療。
(1)緩解癥狀、改善缺血的藥物:目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類(lèi):β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker,CCB)。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用,其中β受體阻滯劑同時(shí)兼有兩方面的作用。
1)β受體阻滯劑:只要無(wú)禁忌證,β受體阻滯劑應(yīng)作為患者的初始治療藥物。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑,如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。
2)硝酸酯類(lèi):舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥,也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時(shí),可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg,每5min含服一次直至癥狀緩解,15min內(nèi)含服最大劑量不超過(guò)1.2mg。長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)不適用于心絞痛急性發(fā)作,而適用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期(8~10h),以減少耐藥性的發(fā)生。
3)CCB:CCB分為二氫吡啶類(lèi)和非二氫吡啶類(lèi)。二氫吡啶類(lèi)藥物對(duì)血管的選擇性更佳(包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平)。長(zhǎng)效硝苯地平具有很強(qiáng)的動(dòng)脈舒張作用,不良反應(yīng)小,適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì),可作為1日一次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類(lèi)藥物可降低心率(包括維拉帕米、地爾硫?)。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB,因其可使心功能惡化,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),尤其是短效的二氫吡啶類(lèi)以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(lèi)。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛,其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時(shí),可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時(shí),可選CCB類(lèi)藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平,必要時(shí)可選用地爾硫?,或選擇長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時(shí),可選用CCB類(lèi)藥物與長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥物類(lèi)藥物聯(lián)合使用。
4)其他藥物:曲美他嗪:可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。尼可地爾:當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),可使用尼可地爾緩解癥狀。伊伐布雷定:在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中,如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時(shí),竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物。
(2)改善預(yù)后的藥物:主要包括抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin II receptor blockers,ARB)。
1)抗血小板藥物:無(wú)ACS及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)病史者,推薦阿司匹林長(zhǎng)期服用(75~100mg、1次/d)?;颊呓邮躊CI治療后,建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療(dual antiplatelet therapy,DAPT,即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑)12個(gè)月。
2)調(diào)脂藥物:如無(wú)禁忌,需依其血脂基線水平首選起始劑量中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)調(diào)脂藥物,根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況,適當(dāng)調(diào)整劑量,推薦以低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholestero,LDL-C)為首要干預(yù)靶點(diǎn),目標(biāo)值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo),可與其他調(diào)脂藥物(如依折麥布10mg、1次/d)聯(lián)合應(yīng)用。如果LDL-C基線值較高,現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后難以降至基本目標(biāo)值,可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以?xún)?nèi),可將其LDL-C從基線值降低30%。
3)β受體阻滯劑:同前。
4)ACEI或ARB:對(duì)于合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎臟病的高?;颊?,只要無(wú)禁忌證,均可考慮使用ACEI或ARB。
4.血運(yùn)重建。
對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者,如預(yù)判選擇PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)治療的潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn),可根據(jù)病變特點(diǎn)選擇相應(yīng)的治療策略。建議對(duì)上述患者,根據(jù)SYNTAX評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),選擇合適的血運(yùn)重建策略。對(duì)有典型心絞痛癥狀或無(wú)創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的患者,建議以冠狀動(dòng)脈造影顯示的心外膜下冠狀動(dòng)脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve,F(xiàn)FR)作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。
5.ACS的治療。(?)
(1)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTE—ACS)的治療(詳見(jiàn)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南)。
1)一般治療:對(duì)于合并動(dòng)脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者,應(yīng)給予輔助氧療。對(duì)沒(méi)有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的患者,可靜脈注射硫酸嗎啡。
2)抗缺血治療:藥物治療方案同穩(wěn)定性冠心病。
3)抗血小板治療:
a)阿司匹林:阿司匹林是抗血小板治療的基石,如無(wú)禁忌證.無(wú)論采用何種治療策略,所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150~300mg(未服用過(guò)阿司匹林的患者)并以75~100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用。
b)P2Y12受體抑制劑:除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證,在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑,并維持至少12個(gè)月。選擇包括替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量,90mg、2次/d維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300~600mg,75mg/d維持)。
4)抗凝治療:
a)普通肝素:應(yīng)根據(jù)活化凝血時(shí)間(activated clotting time,ACT)調(diào)整PCI術(shù)中靜脈推注普通肝素的劑量,或根據(jù)體重調(diào)整。
b)低分子肝素:低分子肝素比普通肝素的劑量效應(yīng)相關(guān)性更好,且肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率更低。NSTE—ACS患者中常用的為依諾肝素,對(duì)已接受依諾肝素治療的NSTE—ACS患者,如果最后一次皮下注射距離PCI的時(shí)間<8h,則不需要追加依諾肝素。反之,則需追加依諾肝素(0.3mg/kg)靜脈注射。不建議PCI時(shí)換用其他類(lèi)型抗凝藥物。
c)磺達(dá)肝癸鈉:非口服的選擇性Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊多糖,可與抗凝血酶高親和力并可逆地非共價(jià)鍵結(jié)合,進(jìn)而抑制抗凝血酶的生成。估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<20ml/(min·1.73m2)時(shí),禁用磺達(dá)肝癸鈉。
d)比伐蘆定:比伐蘆定能夠與凝血酶直接結(jié)合,抑制凝血酶介導(dǎo)的纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)化。比伐蘆定可滅活和纖維蛋白結(jié)合的凝血酶以及游離的凝血酶。不與血漿蛋白結(jié)合,其抗凝效果的可預(yù)測(cè)性比普通肝素更好。
5)他汀類(lèi)藥物治療:如無(wú)禁忌證,應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療,并長(zhǎng)期維持。已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍≥1.8mmol/L的患者,可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL。
6)早期侵入性治療:具有下列高危因素者,宜行早期侵入性治療⑨⑩
a)盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血。
b)cTnT或cTnI明顯升高。
c)新出現(xiàn)的ST段下移。
d)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增加或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。
e)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
6.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的再灌注治療(詳見(jiàn)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南)
急性STEMI的最佳治療策略是盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管,即再灌注治療。因此診斷急性STEMI時(shí),無(wú)需等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果。再灌注治療包括靜脈溶栓、急診PCI、CABG三種方法,由于中國(guó)縣級(jí)醫(yī)院急診PCI的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療條件還不夠健全,不具備CABG條件,縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開(kāi)展靜脈溶栓治療,溶栓后3~24h轉(zhuǎn)運(yùn)行冠狀動(dòng)脈造影或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,部分具備條件的縣級(jí)醫(yī)院可以開(kāi)展急診PCI(見(jiàn)圖2)。
圖2 STEMI患者急救流程
根據(jù)具體病情,參照《中成藥治療冠心病臨床應(yīng)用指南(2020年)》、《冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(2020年)、《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》(2019年)、《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》(2018年)、《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》(2017)以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的卒心痛、胸痹心痛病中醫(yī)診療方案,根據(jù)患者辨證分型合理選擇中藥和中醫(yī)非藥物療法。
冠心病患者需要多學(xué)科合作的全程管理,涉及初步識(shí)別、門(mén)診、住院、介入治療、外科手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié),包括急診救治、規(guī)范化治療、長(zhǎng)期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。
(1)成立管理團(tuán)隊(duì):有條件的醫(yī)院可設(shè)立由心內(nèi)科、心外科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、護(hù)士、藥師等組成的管理團(tuán)隊(duì)。有中醫(yī)藥服務(wù)能力的醫(yī)院,應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)師納入管理團(tuán)隊(duì)。
(2)逐步建立隨訪制度,由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立患者健康檔案和專(zhuān)病檔案,及時(shí)做好電子信息登記和報(bào)告工作,并與居民健康檔案相銜接,確保健康檔案隨患者轉(zhuǎn)移。有條件的醫(yī)院可設(shè)立冠心病專(zhuān)病門(mén)診。
(3)根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案,根據(jù)實(shí)際情況可采取門(mén)診隨訪、社區(qū)隨訪、電話隨訪等方式。
(4)提高患者的依從性和自我管理能力。
(5)對(duì)于有并發(fā)癥并導(dǎo)致功能減弱或障礙者,有條件的醫(yī)院可給予康復(fù)管理,包括制定康復(fù)方案,康復(fù)教育及針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。
充分發(fā)揮信息化支撐作用。加強(qiáng)信息化建設(shè),推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)在縣域分級(jí)診療中的應(yīng)用,逐步統(tǒng)籌縣域電子健康檔案和電子病歷設(shè)計(jì)規(guī)范,推動(dòng)實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者信息的互聯(lián)互通、檢查資料共享和結(jié)果互認(rèn)。
鼓勵(lì)成立自我管理小組等互助組織,通過(guò)多種手段與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。了解冠心病的基礎(chǔ)知識(shí),癥狀自我評(píng)估,加深對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)。參加健康教育,提高防治知識(shí)知曉率。提高醫(yī)療依從性,遵醫(yī)囑執(zhí)行檢查和治療,定期隨訪,執(zhí)行干預(yù)行為,并提高醫(yī)囑執(zhí)行率、干預(yù)行為知曉率。
保持健康的生活方式:
(1)戒煙限酒。
(2)控制體重。
(3)穩(wěn)定性冠心病患者建議每日運(yùn)動(dòng)30min,每周運(yùn)動(dòng)不少于5天。
(4)通過(guò)生活方式改變及使用降壓藥物,將血壓控制在140/90mmHg以下,對(duì)于糖尿病及慢性腎臟病患者,應(yīng)控制在130/80mmHg以下。
(5)應(yīng)接受積極的降低LDL-C的治療。
(6)合并糖尿病的患者應(yīng)糾正生活習(xí)慣及使用降糖藥物治療,使糖化血紅蛋白(HbA1c)在正常范圍(≤6.5%),對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)、存在低血糖高危因素患者,HbA1c目標(biāo)應(yīng)控制在<7.5%或<8.0%;對(duì)慢性疾病終末期患者,如NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉(zhuǎn)移、中重度認(rèn)知功能障礙等,HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至<8.5%,每三個(gè)月應(yīng)對(duì)合并存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)。
運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng):指導(dǎo)患者合理開(kāi)展太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng),合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。
情志調(diào)理:指導(dǎo)患者合理應(yīng)用情志相勝、移情養(yǎng)性、順情療法、語(yǔ)言疏導(dǎo)、行為暗示等方式,調(diào)暢情志,愉悅心情。
飲食管理:根據(jù)中醫(yī)辨證和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo),防止饑飽失常,口味勿偏嗜,遠(yuǎn)離肥甘厚味辛辣之品。
生活起居:注意防風(fēng)避寒,隨時(shí)添減衣物,注意勞逸適度,戒煙限酒,控制體重,保證睡眠。